מבנה הביטוח הסיעודי בישראל
מנחה:
תוכן עניינים
מבוא 2
סקירת ספרות 4
ביטוח סיעודי בישראל 4
אוכלוסיית הקשישים בישראל 4
תנאי הזכאות לביטוח סיעודי 7
ההבדלים בין רמות הסיעוד השונות 9
מבנה שוק הביטוח הסיעודי 11
ביטוח סיעודי פרטי וקבוצתי –מבט השוואתי 14
ביטוח סיעודי – רקע 14
ביטוח סיעודי פרטי 14
ביטוח סיעודי קבוצתי 15
השוואה מול מדינות ה-OECD 17
הרפורמה בביטוח הסיעודי 20
הרפורמה בהתערבות המדינה 20
הרפורמה ביטוח הסיעודי המסחרי 23
דיון ומסקנות 25
ביבליוגרפיה 27
מבוא
הטיפול בקשישים המוגבלים פיזית ונפשית, מהווה אתגר גדול למערכות בריאות ורווחה בכל העולם. מדינת ישראל אמנם מסייעת לקשישים עניים במימון הטיפול ובמתן שירותים, אולם, האחריות על המימון מוטלת על האנשים המוגבלים והקשישים בעצמם (ברמלי-גרינברג; וייצברג; גרוס, 2012; עמ' i)
מדינת ישראל נחשבת למדינה צעירה יחסית, אולם קצב הגידול במספר הקשישים בה, נחשב לאחד הגבוהים ביותר במדינות ה-OECD. מאז תחילת שנות ה-70 של המאה הקודמת, גדל מספר הקשישים בישראל שגילם מעל 80 שנה ומעלה, בכמעט פי 8, גבוה בהרבה מהגידול באותה התקופה באוכלוסייה הכללית שעומד על פי 2.5 (חורב; קידר; הרשקוביץ, 2011; עמ' 8). המשמעות מכך היא, שיותר ויותר קשישים צריכים בהווה ובעיקר בעתיד לקבל עזרה ותמיכה סיעודית.
עבודה זו עוסקת בביטוח הסיעודי בישראל, תוך בחינת הביטוח והכיסוי הבסיסי שמעניקה המדינה לקשישים, דרך אפשרויות הכיסוי הפרטיות שמציעות חברות הביטוח.
מצב סיעודי מוגדר, כמצב בריאותי ותפקודי ירודים של אדם, אשר אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של לכל הפחות שלוש משש פעולות יומיומיות בהן: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים ולהתנייד. הירידה בתפקוד, הופכת את האדם לכזה שצריך עזרה השגחה (פנסירר, 2012; עמ' 2).
בישראל, מוטלת האחריות למימון הטיפול הסיעודי על הקשיש, כאשר המדינה מסייעת באופן חלקי במימון ומעורבת במתן שירותים. סוג העזרה כמו גם היקפה, נקבעים בהתאם למצבו הבריאותי והכלכלי של אותו הקשיש (ברמלי-גרינברג; וייצברג; גרוס, 2012; עמ' 1). האחריות, גם אם בצורה חלקית, מוטלת על המדינה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד-1994. על פי סעיף 6(א)(4) לחוק, אחריות המדינה כוללת גם "אשפוז כללי, אשפוז פסיכיאטרי, אשפוז פסיכוגריאטרי ואשפוז כרוני סיעודי".
הטיפול בחולים סיעודיים בישראל הוא באחריותם של ארבעה גופים עיקריים: משרד הבריאות, משרד הרווחה והשירותים החברתיים, המוסד לביטוח לאומי וקופות החולים. הטיפול הסיעודי בקהילה הוא באחריות המוסד לביטוח לאומי, בהתאם לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב, תשנ"ה-1995). המוסד לביטוח לאומי אמון גם על הטיפול בנזקקים לסיעוד שנפגעו בתאונות עבודה (פנסירר, 2012; עמ' 2).
אולם רוב הנטל הכלכלי והחברתי, מוטל דווקא על הפרטים בחברה. כ-30% מכלל החולים הנדרשים לאשפוז סיעודי רגיל או לאשפוז תשושי נפש, מממנים על חשבונם בשוק הפרטי, את מלוא עלות האשפוז שעומדת על כ-12,000-15,000 ₪ לחודש. בנוסף, כ-66% מכלל החולים התשושים מממנים לעצמם את מלוא עלות האשפוז שעשויה להגיע לסכום של כ-5000 ₪ לחודש. למעשה, העלות המצטברת של 3 שנות אשפוז של חולה סיעודי המאושפז במוסד סיעודי והממומן באופן פרטי, עלולה להגיע עד כ-500,000 ₪ לתקופה (פנסירר, 2012; עמ' 3).
הצורך של הפרטים לשאת בעלויות הטיפול הסיעודי בישראל, הוביל להתפתחות של שוק ביטוחי הסיעוד המסחריים, שחברות ביטוח פרטיות מציעות. בשנת 2009, עמד שיעור מחזיקי פוליסות ביטוח סיעודי פרטי (מסחרי) בישראל, על כ-65% מכלל האוכלוסייה. סך ההוצאה על סיעוד בשנת 2010, עמדה על כ-9.7 מיליארד₪ (המהווה כ-1.3% מהתמ"ג), מתוכם 42% מהמימון של שירותי הסיעוד הוא פרטי ו-58% מהמימון הוא ציבורי (פנסירר, 2012; עמ' 4).
עבודה זו סוקרת את שוק הביטוח הסיעודי בישראל. בחלקה הראשון, סוקרת העבודה את מצב הקשישים בישראל ואת הסיבות שהובילו להעלאת תוחלת החיים והעלייה במספר הקשישים הזקוקים לשירותי סיעוד. בחלקה השני, סוקרת העבודה את מבנה השוק הסיעודי בישראל, תוך בחינת האחריות של המדינה למתן שירותי סיעוד וחלקן של חברות הביטוח הפרטיות במשוואה זו. בהמשך סוקרת העבודה את הרפורמה המוצעת בשירותי הסיעוד, בסוג והיקף הכיסוי הביטוחי והאחריות של קופות החולים במתן שירותי סיעוד.
