תקציר 3
מבוא 6
סקירת ספרות 8
התמודדות עם חולי כרוני 8
מחלת הסוכרת-תמונת מצב 9
היענות ודבקות בטיפול 13
חשיבות שיח מטפל-מטופל 15
תקשורת הנעתית- הגישה המוטיבציונית 16
שיטות מחקר 20
רציונל 20
שאלת המחקר 20
חשיבות המחקר 20
מטרות המחקר 21
מטרות אופרטיביות 21
השערה 21
מתודולוגיה 22
משתני המחקר 25
שיטת ניתוח ועיבוד תוצאות 26
מקורות המידע ושיטות לאיסוף נתונים 27
מגבלות המחקר 27
הטיית בחירה 27
הטיית מידע 28
משתנים מבלבלים 28
שיקולים אתיים 28
טיפול באירועי בטיחות 28
ביבליוגרפיה 29
נספחים (שאלונים) 34
רקע
בעידן של רפואה המודרנית אנחנו עדים לתופעה של ריבוי מחלות כרוניות, אשר מצריכות מהמטופל להתמודד עם האתגרים הקשורים לשמירה על הבריאות ברמה היום יומית, למשך שנים ארוכות. מטופלים מוצאים את עצמם חסרי כלים מול ריבוי המטפלים וההמלצות הטיפוליות. רבים מהם זקוקים להכוונה וליווי צמוד של המטפלים על מנת ליישם את דפוסי התמודדות עם החולי. תמיכה מקצועית לביצוע שינוי התנהגותי מאפשרת לגייס את המטופל ולאפשר לו להיות שותף פעיל בטיפול. מעורבות המטופל בתהליך ניהול מחלתו והגברת היצמדותו לטיפול הם מרכיבים מרכזיים של תכניות רבות לשיפור הטיפול בסוכרת (1-4).
"לאומית שירותי בריאות" מפעילה מודל ייחודי לניהול מחלת הסוכרת המבוסס על ניהול יזום ע"י צוותים הכוללים רופאי משפחה ואחיות במרפאות ראשוניות שהוכשרו להעצמת המטופל - להנעתו לשינוי אורחות חיים ולניהול עצמי של המחלה. במודל זה מוכשרים הצוותים המטפלים במטופל בשגרה לטיפול (Chronic Care Model), בהתבסס על ידע מתקדם ותוך שימוש במיומנויות הנעה לשינוי בטכניקה של תקשורת הנעתית (Motivational interviewing).
לצוותים מוקצה זמן מותאם ומוגן המאפשר מתן מענה יסודי ומקיף והם מקבלים תמיכה מקצועית שוטפת ממומחים בתחום. מודל זה נקרא מרפאת סוכרת ראשונית (מ.ס.ר). תכנית ההכשרה, אשר מהווה חלק בלתי נפרד מהמודל, עוסקת בהדרכה, הכשרה והעצמה של צוותים רפואיים, באמצעות הקניית ידע מתקדם בתחום הסוכרת, תרגול בטכניקה של תקשורת הנעתית ומתן תכנים של מנהיגות רפואית במטרה להעצים את המטופל ולתרום ליכולתו לנהל באופן מיטבי את מחלתו.
מודל זה פותח מתוך כוונה שאם יימצא מוצלח, הוא בהמשך ישמש לטיפול גם בחולים במחלות כרוניות אחרות.
שאלת המחקר
האם חולי סוכרת אשר מטופלים במסגרת של מרפאות מ.ס.ר יראו שינוי באיזון המחלה וידווחו על שיפור באיכות חייהם ובתחושה של מסוגלות עצמית לעומת חולי סוכרת אשר מטופלים במרפאות ראשוניות ללא שימוש בטכניקה של מיומנויות של תקשורת הנעתית.
השערת המחקר
יימצא שיפור בקבוצת המחקר ביחס לקבוצת הביקורת באחד או יותר מהמדדים הבאים: בתוצאות הקליניות אצל מטופלי הסוכרת, (מדדים כמותיים), במדדי תהליך הטיפולי, בדיווח עצמי על איכות חיים, בדיווח על מסוגלות עצמית של המטופלים אשר טופלו בטכניקה של תקשורת הנעתית.
השערה כמותית
יימצא שיפור באיזון המוגלובין מסוכרר באחוז מסוים מהמטופלים כמו כן, יימצא שיפור באיזון יתר לחץ דם, יימצא שיפור מדדי תהליך: תימצא עליה בביצוע בדיקת כף רגל סוכרתית, יימצא שיפור בביצוע בדיקות דם להמוגלובין מסוכרר.
סוג המחקר
ניסוי קליני מבוקר.
אוכלוסיית מחקר
מטופלים בני 18-75 מאובחנים במחלת הסוכרת סוג 2 עם המוגלובין מסוכרר (HbA1C) שווה או גבוה מ- 8מ"ג%.
גודל המדגם
גודל מדגם של 35 מטופלים בכל קבוצה. הרציונל לחישוב גודל המדגם, מתבססת על ההנחה שיימצא הבדל של 0.5% או יותר ברמות HbA1C בין קבוצת ההתערבות לבין קבוצת הביקורת.
ההתערבות הטיפולית
זימון יזום למרפאת מ.ס.ר, ביצוע הדרכה תוך שימוש בטכניקה של ראיון מוטיבציוני תוך שמירה על הזמן המוגן ועבודת צוות רב מקצועי.
סה"כ 6 מפגשים בשנה. בזמן 0, לאחר שבועיים, לאחר 3 חודשים ממפגש הראשון, לאחר חצי שנה ממפגש הראשון, לאחר 9 חודשים ממפגש הראשון ובתום השנה מתחילת התערבות.
מדידה למשתנים כמותיים תיעשה בתחילת התערבות וכל 3 חודשים (סה"כ 4 מדידות).מדידה למשתנים אחרים תיעשה בתחילת ההתערבות ובתום ההתערבות (סה"כ 2 מדידות).
עיבוד נתונים
המשמעות הסטטיסטית תוגדר מערך של 0.05, לצורך השוואה בין הנתונים הרציפים יבוצע מבחן t בלתי תלוי והשפעה והיחס בין הערכים הקטגוריים של שתי הקבוצות יחושב ע"י המבחן הסטטיסטי χ². הסיכוי היחסי ויחס המצולב (OR) של שינוי באיכות החיים ומסוגלות עצמית יחושב בהשוואה לקבוצת הביקורת.
תקשורת הנעתית, טיפול יזום, שינוי אורח חיים, מנהיגות רפואית, העצמת מטופל, רפואה ראשונית, איכות הטיפול
סוכרת הינה מחלה מורכבת וכרונית, הדורשת התייחסות טיפולית ממושכת תוך התייחסות למניעת סיבוכים במקביל לאיזון הגליקמי. חינוך מתמשך לניהול עצמי של המחלה ותמיכה, הינם קריטיים במניעת הסיבוכים לטווח הקצר והארוך, לשיפור באיכות החיים של מטופלים וצמצום בהוצאות הטיפול. ישנה חשיבות עליונה לשימת החולה במרכז, המתחשבת בהעדפותיו, רצונותיו ויכולותיו, תוך התחשבות בתרבותו (5) .לפי הנחיות ארגון ה-ADA, מערכת הטיפול צריכה לתמוך בהתערבות של צוות רב מקצועי, התערבות הקהילה, והתערבויות נוספות שמביאות להעצמת המטופל וגורמות ליחסי אמון בינו לבין המטפל (5,18).
ראיות בספרות המקצועית מצביעות על כך כי ניהול מובנה ויזום של הטיפול בחולה הכרוני מפחית עומסים על ידי ריכוז הטיפול במספר מפגשים קטן יותר, המנוצלים בצורה יעילה. כמו כן, ניהול מובנה ויזום "רפואה מנוהלת" ותקשורת יעילה בין מטפל למטופל משפרים את שביעות רצון של לקוחות והצוות ומספקים כלים ארגוניים להתמודדות עם מטופלים בעלי היענות נמוכה לטיפול (6).
במסגרת המאמצים לשפר את בריאות הציבור בישראל, מיושמות בישראל תכניות שונות לשיפור תוצאי בריאות בקרב חולי סוכרת. חלק מתכניות אלו שואפות לשפר את תוצאות הטיפול באמצעות הנעת המטופל לבצע שינוי התנהגותי באורח חייו ולהיצמד להנחיות הטיפוליות, וזאת על-יד הדרכת כלל הצוות המטפל והקניית מיומנויות מעצימות שונות.
ב"לאומית שירותי בריאות" מוטמעת בהדרגה תכנית לשיפור הטיפול בסוכרת, בה מוכשרים הצוותים של רופאי המשפחה והאחיות במרפאה הראשונית לטיפול כוללני, יזום, רב מקצועי, בהתבסס על ידע מתקדם ותוך שימוש במיומנויות הנעה לשינוי בטכניקה של תקשורת הנעתית (Motivational interviewing) ותכנים של מנהיגות רפואית.
צוותים ראשוניים עוברים תכנית הדרכה בת 8 מפגשים בני 3 שעות, בה הם רוכשים ידע מקצועי עדכני, תכנים של מנהיגות רפואית, כלים ומיומנויות לשימוש בתקשורת הנעתית. בתום ההכשרה, לצוותים מוקצה זמן מותאם ומוגן המאפשר מתן מענה יסודי ומקיף והם מקבלים תמיכה מקצועית שוטפת ממומחים לתחום. ההכשרה הינה חלק בלתי נפרד מהתוכנית.
אינטראקציה בין מטפל והמטופל היא המפתח להצלחת הגברת ההיצמדות לטיפול ולהנחיות אורח חיים מתאים במחלות כרוניות בכלל, ובסוכרת בפרט. ראיות בספרות המצביעות על כך, כי תקשורת ממוקדת מטופל ותהליך שינוי עצמי היא אפקטיבית יותר בהגברת היצמדות וניהול עצמי של מחלה, מתקשורת ממוקדת תוכן. תקשורת מוטיבציונית ממוקדת תהליך שמה דגש על היבטים התנהגותיים ומסייעת לענות על השאלה "איך לבצע שינוי התנהגותי" ומתייחסת להיבטים כגון מקורות מוטיבציה, ניהול עצמי, תחושת מסוגלות עצמית, סביבות תומכות וקביעת צעדים (7).
בעשייה של המטפלים במרפאות מ.ס.ר חשיבות רבה על תהליך שינוי אצל מטופלים, לקיחת אחראיות לניהול הסוכרת על ידי המטופל, העלאת מסוגלות, מקורות מוטיבציה, מתן סביבה תומכת, המשכיות של המעקב הטיפולי.
אנחנו מאמינים שניתן לשפר את מדדי האיזון, מדדי הביצוע של בדיקות חיוניות, את איכות החיים ואת שביעות רצונו של המטופל הסוכרתי על ידי הטמעה של מיומנויות תקשורת הנעתית כחלק מיישום תכנית מ.ס.ר במסגרת רפואה ראשונית.
עקרונות נוספים של התכנית בחלקם מהווים את עקרונות המנהיגות הרפואית וכוללים: עבודת צוות באחריות משותפת, יצירת סביבה תומכת במרפאה על ידי יצירת זמן מוגן, הובלה לשינוי על ידי ניהול יזום, בקרה מקצועית ומדידה, המשכיות וקיימות (36).
כמו כן, קיומה של סביבת עבודה תומכת מאפשרת לצוותים המטפלים ליצור שינוי תפיסתי והתנהגותי, להטמיע את המיומנויות תקשורת הנעתית בשיחות עם מטופלים. סביבת עבודה מאתגרת מאפשרת לצוותים עשייה חיובית. על כן, גם הקונטקסט הארגוני אמור להילקח בחשבון כששואפים להטמיע מיומנויות אלה ולפתח תשתית ארגונית מתאימה (8).
אנחנו מאמינים, שהכשרה ועשייה על פי העקרונות הללו, יובילו למחויבות ארגונית של המטפלים, להעצמת המטופל והפיכתו לשותף פעיל בטיפול.
אתר סמינריון מהווה פלטפורמה למכירה ולקנייה של עבודות אקדמיות איכותיות בין סטודנטים. באתר תוכלו למצוא עבודות אקדמיות במגוון תחומים ובמגוון סוגים החל מתרגילים דרך סמינריונים ועד עבודות תזה. באתר תוכלו למכור את העבודות שלכם לסטודנטים אחרים ולהרוויח עליהן כסף.
